Определение
Ретинопатия на недоносеното (ROP) е очно заболяване, което засяга недоносените деца, като това най-вече касае деца родени под 32 гестационна седмица (г.с.) или под 1500 г. ROP е заболяване, което се дължи на абнормно развиваща се васкуларизация във все още незрялата ретина на недоносеното. Колкото по-малко и по-рано родено е бебето, колкото повече усложнения съпътстват неговото развитие, толкова по-вероятно е и развитието на ROP.
Събития, които могат да доведат до развитие или до влошаване на налична ROP, освен твърде ниска гестационна възраст и тегло, са:
- анемия и съответно кръвопреливания;
- кислородоподаване с по-високи параметри или за по-продължително време или с по-големи флуктуации;
- сепсис;
- некротизиращ ентероколит;
- интракраниални кръвоизливи;
- операции;
- слабо наддаване;
- тежък следродилен адаптационен период.
Зони на развитие на ROP
- Зона I: най-задният кръг с център зрителния диск и диаметър два пъти разстоянието от папила до макула.
- Зона II: кръг около I зона, достигащ назално до ora serrata, със същото разстояние темпорално.
- Зона II задна: граничната до I зона , която е с размер 2 папилени диаметъра.
- Зона III: оставащата темпорално от зона II ретина с форма на полумесец.
Стадии на развитие на ROP
- демаркационна линия;
- вал;
- вал с витреоретинални пролиферации;
- парциално отлепена ретина: 4А – без да включва фовеа; 4B включва фовеа;
- тотално отлепване на ретина: 5А – с видим диск на зрителния нерв или „отворена фуния”; 5B – зрителния нерв не е видим; 5 C – промените в 5B + промени в преден очен сегмент.
Специални форми на ROP
- Плюс болест и пре-плюс болест – дилатация и тортуозитет на съдовете, насочваща за активност на процеса и необходимост от лечение.
- Агресивна форма на ROP, ангажираща централната зона, не преминава през класическите стадий, характеризира се с мрежа от неоваскуларни съдове около макула и папила. С лоша прогноза и чести рецидиви.
Скрининг
На скрининг подлежат всички бебета, които са:
- родени под 32 гестационна седмица;
- под 1500 г;
- родени 33-34 г.с., но са имали усложняващи обстоятелства.
Кога се извършва скрининг
| Гестационна възраст
При раждане |
Постнатални седмици | Постменструални седмици |
| 22 | 8 | 30 |
| 23 | 7 | 30 |
| 24 | 6 | 30 |
| 25 | 5 | 30 |
| 26 | 4 | 30 |
| 27 | 4 | 31 |
| 28 | 4 | 32 |
| 29 | 4 | 33 |
| 30 | 4 | 34 |
| 31 | 3 | 34 |
| 32 | 3 | 35 |
Как се извършва скрининг
Циклоплегия (разширяване на зеници)
Всички бебета, които подлежат на скрининг, трябва да бъдат с медикаментозно дилатирани зеници (циклоплегирани). За целта трябва да се започне около един час преди времето за преглед да се поставят капки.
Поставянето на капки и прегледът на недоносени деца, които са все още под 2500гр или са все още кислородозависими, трябва да се извършват на място в сектора по Неонатология или в Интензивния сектор за неонатологични грижи, поради риск от нежелани реакции към медикамента, както и поради риск от апнеични и брадикардични епизоди.
Използва се комбинация от колири: Циклопентолат 0,5% и Фенилефрин 2,5%.
Накапват се двете очи последователно три пъти през 15 мин. След всяко поставяне на колир следва да бъде притисната слъзната пункта и слъзната торбичка с цел да се избегне системно навлизане на медикамента. След последното поставяне на капки се изчаква около половин час за прегледа.
*Дилатацията на зениците продължава да трае около 12 ч., понякога и 24 ч. след поставянето на капките. Да се има предвид при изследвания, които касаят неврологичното състояние на бебето.
Непосредствено преди прегледа офталмологът може да постави и локален анестетик, например Алкаин /Proxymetacaine Hydrochloride/ с цел по-малко стрес и неприятни усещания за бебето.
Преглед
Необходимо оборудване
- блефаростат, с размер съответстващ на възрастта на пациента, за отваряне на клепачната цепка;
- Диоптрична леща 20 или 28 D;
- Бинокулярен индиректен офталмоскоп;
- Камера за дигитална фотодокументация – опционално за допълване на изследването и адекватно документиране и проследяване.
По време на прегледа бебетата трябва да бъдат задължително поставени за наблюдение на жизнените показатели на монитор. Необходимо е да има специалист или медицински персонал, който да наблюдава жизнените показатели на бебето по време на прегледа и да индикира при възникнал проблем.
При преглед с индиректен биомикроскоп се диагностицират и документират наличие на ROP, зона на засягане, степен на развитие. Желателно е да се извърши при възможност и фотодокументиране с подходяща камера, за адекватно проследяване.
След прегледа наблюдаващият офталмолог назначава следващ преглед, който трябва да бъде спазен.
Контролни прегледи в случай на ROP
- 1 седмица или по-малко в случай на:
- I зона – непълноценна васкуларизация, 1 или 2 стадии ROP;
- Задна II зона – непълна васкуларизация, данни за пре+ болест;
- Съмнение за започваща агресивна форма на ROP (AROP).
- 1-2 седмици в случай на:
- I зона – регресираща ROP;
- II зона – непълна васкуларизация ;
- 2 ст. II зона.
- 2 седмици в случай на:
- Зона II: непълна васкуларизация;
- Проследяване на регресиращи случаи;
- 1 ст. II зона.
- 2-3 седмици в случай на:
- Зона II регресиращ ROP;
- Зона III, стадий 1 и 2.
Лечение
На лечение подлежат бебета с ROP тип I
Indication for treatment of sight threatening ROP (Type 1):
- Зона I всяка РОП с плюс болест
- Зона I стадий 3 без плюс болест
- Зона II стадий 2 или стадий 3 с плюс болест
- Прагови (5 последователни или 8 непоследователни часови сектора на стадий 3 с или без плюс болест)
- AROP (агресивна форма на ROP) – спешно в рамките на 24-48 часа от диагностициране, не по-късно от 72 часа.
- Лазер терапия
- Все още представлява златен стандарт в лечението на класическите форми на ROP.
- Осъществява се от офталмолог с необходимата квалификация, с екип от анестезиолог, неонатолог.
- Изисква дълбока анестезия, продължаваща между 30 мин. и 90 мин. Според това дали ще се извършва лечение на едно или две очи.
- Извършва се с индиректен диоден лазер и 20 или 28D леща.
- Обработва се с почти припокриващи се лазерни коагулата зоната на аваскуларна ретина.
- След приключване на обработката се препоръчва поставяне на комбинация от стероиден и антибиотичен колир за седмица.
- Контролни прегледи трябва да се извършват веднъж на седмица в продължение на 4 седмици, след това по преценка на лекуващия офталмолог.
- Ако няма регрес в рамките на 2 седмици или се наблюдава влошаване въпреки първоначалното лечение е необходимо допълване на лазерната обработка с още лазерни коагулати или с интравитреална инжекция, по преценка на лекуващия офталмолог.
Подготовка за лазерна обработка:
- Проверка на необходимото оборудване;
- Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие;
- Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия;
- Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия;
- Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с: 3 х през 15 мин. PHENYLEPHRINE 2.5% колир, CYCLOPENTOLATE 0.5% колир;
- В допълнение към циклоплегията може да се постави DICLOFENAC 0.1% колир за намаляване на дискомфорта и реакции по време на приложение на лазерната терапия;
- Всички деца, подлежащи на лазер терапия, се очаква да бъдат интубирани, поради специфичността на приложението на лазерната терапия. За целта е необходимо да се подсигури анестезиологичен екип, апаратура и неонатологичен екип за времетраенето на терапията.
По време на лазер терапията:
- Активно мониториране на показателите на бебето по време на анестезия и терапия;
- Всеки наличен персонал в стаята за приложение на лазер терапия трябва да носи протективни очила;
- В случай на възникнала спешност от страна на пациента и необходимост от намеса, работата с лазера трябва да бъде прекратена и лазера да бъде изключен.
След приложение на лазер терапия:
- Бебето се оставя на монитор за наблюдение поне 2 часа след това;
- Включват се капки с Дексаметазон+антибиотична компонента 3 пъти дневно за 7 дена;
- Контролен преглед от член на лекуващия офталмологичен екип седмица след терапията.
- Интравитреална терапия
Преди около 17 години се появиха първите данни за ползите от AVGF терапия в определени случаи на ROP, най-вече в случаите с неоваскуларизация в очното дъно и ириса. Това най-често касае вариантите на АROP.
През 2019 г. завърши първото мащабно проучване за медикамент LUCENTIS® (ranibizumab) 0.2 mg , той е от групата на AVGF-медикаментите. Категоричните данни за ползата от това лечение в определени случаи на ROP доведе до това през 2021 г. Ranibizumab под търговското наименование Lucentis да бъде първото AVGF лекарство одобрено от EMA (Европейската агенция по лекарствата) за лечение на РОП в следните случаи:
- Зона I (стадий 1+, 2+, 3 or 3+);
- Зона II (стадий 3+);
- A-ROP (агресивна ROP).
Справка: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lucentis-epar-product-information_en.pdf
През 2019 г. започна мащабно проучване за медикамент Афлиберсепт, с търговско наименование Eylea със същите показатели, както и ранибизумаб.
Проучването приключи през 2021, като в момента продълажават дългосрочното проследяване на включените пациенти. Има категорични данни Афлиберсепт да се прилага успешни при горепосочените варианти на АРОП и РОП с плюс болест в I зона. Предстои ЕМА да се изкаже как и кога да се прилага Афлиберсепт при недоносени.
Имено поради това в последното издание на международната класификация на ретинопатия на недоносеността ICROP 3, бяха въведени и насоки за лечение на определени форми на ROP с медикаменти от AVGF групата.
Подготовка за интравитреално лечение:
- Проверка на необходимото оборудване;
- Среща и разговор с родителите, вземане на информирано съгласие;
- Актуална образна диагностика на бели дробове, Пълна кръвна картина, CRP и преглед на бебето за подсигуряване на сигурен фон за анестезия;
- Ако предварително офталмологът е установил данни за някаква инфекция в окото и придатъци – е желателно започването на локална антибиотична терапия преди интравитреалната инжекция;
- Бебето не трябва да е хранено минимум 4 часа преди анестезия;
- Циклоплегия с начало 1 час преди лазерната обработка с: 3 х през 15 мин. PHENYLEPHRINE 2.5% колир, CYCLOPENTOLATE 0.5% колир;
- Приложението на интравитреална инжекция може да се осъществи единствено под аналгоседация, не е необходима интубация.
По време на приложение на интравитреално лечение:
- Медикаментът трябва да е бил съхраняван според указанията на производителя и да се извърши темпериране също според указанията преди поставянето му;
- Приложението на интравитреална инжекция се извършва от офталмолог с необходимата компетентност, в стерилна среда за предпочитане в операционна зала. Спазва се инструкцията на производителя за дозиране и начин на приложение. Спазват се всички протоколи за приложение на интравитреални медикаменти – асептична обработка на полето, антибиотична обработка след това;
- Самата манипулация отнема около 10 мин., в случай че се провежда на двете очи.
След приложение:
- Офталмологът трябва да провери за пулсации на a. Centralis retinae , да извърши просветляване за червен рефлекс на ден 1-ви и ден трети от поставянето на инжекцията;
- Поставя се антибиотичен колир непосредствено след поставяне на инжекцията;
- Антибиотичното локално покритие с колир следва да продължи 7 дена;
- Очен преглед трябва да се извърши на 3-ти ден от поставянето на интравитреалната инжекция, след предварителна циклоплегия.
Проследяване на лекуваните деца за RОР е необходимо да продължи и след извършеното лечение, според отговора на първоначалното лечение. В случай, че е избран метод на лечение с AVGF медикамент, проследяването е необходимо да продължи поне 7 месеца след лечението, а понякога и до година. Насоки за проследяване се дават от лекуващия офталмолог.